Pendataan Baru Peserta Pelaku Perjalanan

Beranda

Data Isian


Form isian warna kuning dan bertanda (*) wajib diisi
(*)
Dokumen harus berformat (*.jpg, *.jpeg, *.png)


Pihak Yang Menjamin Pelaku Perjalanan




Surat Keterangan Uji Lab/Kesehatan


Pastikan Anda mengisi Dokumen Swab Test jika melalui Bandara dan Dokumen Rapid Test jika melalui Pelabuhan
Hasil Test yang di upload merupakan data yang sebenarnya, Jika diketahui melakukan pemalsuan dokumen (Rapid/Swab Test) akan dituntut sesuai dengan UU yang berlaku
Dokumen harus berformat (*.pdf)
Dokumen harus berformat (*.pdf)

Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari


Negara/Provinsi Kabupaten (sesuai KTP) Tgl. Berangkat Tgl. Datang

Keluhan Sekarang


Keluhan Ya Tidak
Demam
Batuk/Pilek
Sesak Napas
Badan Lemah
Diare
Kejang
Kaku Kuduk
Mata Memerah
Mata Menguning
Kulit Ruam Kemerahan